Uterine leiomyoma
자궁근종이란 자궁 평활근의 부분적인 증식으로 인해 발생하는 단일클론 종양(monoclonal tumor)으로 자궁에서 발생하는 가장 흔한 양성 종양이다. 가임기 여성에서 흔히 발생하며, 35세에서 40~60%, 50세에서 70~80%의 빈도로 발견된다.
원인
자궁근종의 정확한 원인은 알려져 있지 않지만, 가능한 원인으로는 유전자 이상과 호르몬의 영향이 제시되고 있다.
자궁근종은 한 개의 세포에서 발생하며 비정상적인 유전자 발현을 보인다. 약 40%에서 염색체 이상을 보이지만, 이러한 유전학적 이상은 자궁육종(leiomyosarcoma)과는 차이가 있기 때문에 자궁근종의 변성에 의해 자궁육종이 발생하는 것은 아니다. 자궁근종은 호르몬 반응성 종양으로 에스트로겐과 프로게스테론에 의해 커지며, 폐경 후에는 더 이상 커지지 않거나 크기가 감소할 수 있다.
위험인자
나이 → 많을수록
월경력→빠른 초경
산과력→불임 및 미분만부
가족력→ 일등친 first degree relative의 가족력에서 발생이 2.5배 증가
인종→ African Americans >> White
비만
증상
대부분 무증상을 보이나 아래와 같은 증상들이 나타나는 경우 삶의 질이 저하된다.
①비정상 자궁출혈, 월경과다 (만성 철결핍성 빈혈, 어지럼증)
②복부의 급성 통증(근종의 염전, 급성 괴사, 염증성 변화)
③성교통
④월경통
⑤근종의 변성 degeneration에 의한 골반통증
⑥압박증상(방광 또는 요관 압박시 빈뇨, 배뇨곤란, 수신증을 유발하고 소화기 장기 압박시 변비, 배변통, 소화장애)
⑦목있는 점막하 근종의 자궁 밖 탈출
위치에 따른 분류
① 근층내 근종 intramural myoma
:70~80% 가장 흔한 유형
② 장막하 근종 subserosal myoma
③ 점막하 근종 submucosal myoma
: 5~10% 자궁내막으로 돌출한 형태
월경과다, 부정출혈 및 지속적 질출혈 증상 동반한다
자궁내강 형태를 변화시켜 불임이나 유산의 발생에도 영향을 준다
※ 목있는 근종 pedunculated myoma
: 장막하 또는 점막하 근종이 늘어지면서 생기는 형태
※ 기생근종 parasitic myoma
: 목있는 근종이 복강 벽이나 장막, 또는 다른 장기에 부착되어 혈액공급을 받게 되고, 이후 자궁과 붙어 있던 부분이 소실 되면서 발생한다. 난소 종양과의 감별이 필요하다.
FIGO Leiomyoma classification system (Munro et al, Int J Gynecol Obstet 2015)
| Type 0 | 자궁내강으로 완전히 돌출된 목있는 점막하 근종 pedunculated intracavitary |
| Type 1 | 50% 미만이 자궁 근층에 위치한 점막하 근종 < 50% intramural |
| Type 2 | 50%이상이 자궁 근층에 위치한 점막하 근종 ≥ 50% intramural |
| Type 3 | 자궁내강에 노출된 부분 없이 자궁내막에 인접한 근종 contact endometrium, 100% intramural |
| Type 4 | 자궁내막이나 장막에 접하지 않고 온전히 근층내에 위치한 근층내 근종 intramural |
| Type 5 | 50% 이상이 근층에 위치한 장막하 근종 subserosal ≥ 50% intramural |
| Type 6 | 50% 미만이 근층에 위치한 장막하 근종 subserosal < 50% intramural |
| Type 7 | 목있는 장막하 근종 subserosal pedunculated |
| Type 8 | 자궁 근층과 동떨어진 위치의 기생 근종 ex: 자궁경부, 인대에 위치한 근종 |
임신과 자궁근종
대부분의 자궁근종은 임신 중 크기가 증가하지 않는다.
임신에 미치는 영향으로 근종부위에 착상될 경우 유산, 조산, 태반조기박리, 산후 출혈을 일으킬 수 있다. 또한 다발성 근종의 경우 태아의 비정상적인 위치나 조산과 관련이 있고 자궁경부에 근종에 있을 경우 위치나 크기에 따라 분만 중 태아의 하강을 방해할 수도 있다.
임신 또는 산욕기에 근종이 출혈성 경색을 일으키기도 하는데, 호르몬의 영향으로 근종이 자라는 속도에 비해서 혈액 공급은 적어서 유발된다. 증상은 국소적인 통증 및 압통, 미열과 혈액검사에서 중등도의 백혈구 증가를 보일 수 있다. 진통제로 통증을 조절하면서 관찰하며, 보통 수일 내에 증상이 완화된다.
임신 중 근종은 대량 출혈을 유발할 수 있으며, 대부분의 환자에서 분만 후 크기가 감소될 수 있으므로 근종절제술은 임신 중 시행하지 않는 것이 좋다.
치료
| 기대요법 | 내과적 치료 | 수술적 치료 | 자궁동맥색전술 |
expectant management 대부분의 무증상 근종은 치료가 필요 없으며, 정기적으로 근종의 크기 변화와 증상의 유무를 확인한다. |
① 생식샘자극호르몬분비호르몬작용제 GnRH agonist → 생식샘자극호르몬 분비 억제에 의해 이차적으로 에스트로겐의 혈중농도를 저하시킴으로서 자궁근종의 크기를 40~60% 정도로 감소시킬 수 있으나 약 반수에서 수개월 이내에 다시 성장한다. → 근종의 크기가 큰 환자에서 생식능력 유지를 원할 경우, 근종절제술 시행 전 크기 감소를 위해 수술 전 빈혈의 교정, 폐경이 가까운 여성에서 수술적 치료의 대체요법, 자궁절제술 전 근종의 크기 감소 및 내과적 문제로 수술을 할 수 없는 경우 사용할 수 있다. → 가성 폐경 상태에 의한 가역적인 골감소증, 홍조 등의 증상이 동반될 수 있어 이러한 저에스트로겐혈증에 의한 부작용을 감소시키기 위해 에스트로겐과 프로게스테론을 병용 투여하는 추가요법 add-back therapy을 시행한다. ② 생식샘자극호르몬분비호르몬길항제 GnRH antagonist : ganirelix ③ 프로게스테론 차단제 : mifepristone ④프로게스테론 분비 자궁내장치 : levonorgestrel releasing system (LNG-IUS) |
적응증: → 호르몬 치료에 반응이 없는 빈혈을 동반한 부정 질출혈 → 월경통, 성교통, 하복부 통증 등의 만성통증 → 급성 통증(목있는 근종의 염전) 또는 점막하 근종이 질로 탈출된 경우 → 비뇨기계 증상(빈뇨, 수신증) → 급속히 커지거나 폐경 후에도 크기가 커지는 경우 → 반복유산 또는 불임의 조사에서 자궁근종 이외의 다른 원인이 없을 때 근종절제술 myomectomy 위치 및 크기에 따라 개복술 laparotomy을 하거나 복강경 laparoscopy 또는 자궁경 hysteroscopy을 통한 절제술 향후 임신을 원하는 경우 시행되며 수술 후 약 30~40% 정도의 환자에서 재발할 수 있다 수술 후 임신을 할 경우 자궁파열의 위험성이 증가하여 제왕절개술로 분만을 시행한다 전체자궁절제술 total hysterectomy 임신을 원하지 않는 환자에서 근본적인 치료방법이다 |
uterine artery embolization → 수술적 치료보다 비침습적인 치료로서 자궁근종으로의 혈액공급을 차단하여 근종의 퇴축 또는 괴사를 유발하는 방법 → 대퇴동맥을 통해 도관을 삽입한 후, 자궁동맥을 영구적 거즈 pled-get로 차단한다. → 자궁동맥색전술 후 임신에 대한 영향은 아직 논란이 있으나 난소기능이 감소될 수 있고, 임신 합병증을 증가시킬 가능성이 있어서 향후 임신을 계획하는 환자에게는 권장되지 않는다. |
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